Severe-Illness-Programme: Was Rückversicherer, Behandlungsnetzwerk und Berichtswesen leisten müssen, damit ein Programm trägt

Die drei tragenden Säulen entscheiden über Erfolg oder Scheitern — nicht das Bedingungswerk.

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Kurzantwort

Severe-Illness-Programme scheitern selten am Produktdesign. Sie scheitern an drei Elementen, die häufig als Einkaufsposten behandelt werden: dem Rückversicherer, dem Behandlungsnetzwerk und dem Berichtswesen. Der Rückversicherer ist in dieser Sparte faktisch Mitproduktentwickler und Preisgeber, weil eigene Erfahrung fehlt. Das Netzwerk ist nicht Zusatzleistung, sondern das Produkt selbst — ohne behandlungsfähige Zentren bleibt nur ein Zahlungsversprechen. Und das Berichtswesen muss Frühindikatoren liefern, weil ein Severe-Illness-Bestand in den ersten beiden Jahren statistisch nahezu unsichtbar ist. Fehlt eine dieser Säulen, trägt das Programm nicht — unabhängig davon, wie gut das Bedingungswerk formuliert ist.

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Das Wichtigste in Kürze

• Severe Illness ist ein Zugangsprodukt, nicht nur ein Finanzierungsprodukt. Der Wert entsteht dort, wo lokal keine ausreichende Behandlungsfähigkeit besteht.
• Severe Illness ist nicht Critical Illness. Behandlungskosten gegen Kapitalleistung — zwei Sparten, zwei Kalkulationslogiken, zwei Vertriebswege.
• Der Rückversicherer liefert mehr als Kapazität: Preismodell, Bedingungsdefinitionen, Antiselektionsrahmen und Abwicklungskompetenz. Auswahl nach Preis allein ist in dieser Sparte ein Fehler.
• Back-to-back-Wording ist nicht verhandelbar. Jede Lücke zwischen Police und Vertrag trägt der Erstversicherer allein.
• Netzwerktiefe schlägt Netzwerkgrösse. Entscheidend sind wenige Zentren mit nachgewiesener Fallzahl in den gedeckten Indikationsgruppen.
• Episodenpreise statt Einzelleistungsabrechnung sind das wirksamste Kosteninstrument — und in dieser Sparte verhandelbar.
• Kennzahl ist die Inzidenz, nicht die Schadenquote. Die Schadenquote stabilisiert sich zu spät, um noch steuern zu können.
• Ein Severe-Illness-Programm braucht fünf Jahre bis zur belastbaren Erfahrung. Verträge und Erwartungen müssen auf diesen Horizont gebaut sein.

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1. Was ein Severe-Illness-Programm ist — und was nicht

Severe Illness deckt die Behandlungskosten definierter schwerer Erkrankungen: typischerweise onkologische Erkrankungen, schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Eingriffe, komplexe Neurochirurgie, Organ- und Stammzelltransplantation, teils fortgeschrittene und seltene Erkrankungen. Die Deckung ist auslöserbasiert — sie greift bei Diagnose einer gelisteten Erkrankung —, mit hohen Limiten und regelmässig an ein Behandlungsnetzwerk gebunden.

Critical Illness zahlt demgegenüber bei Diagnose eine Kapitalleistung. Der Betrag hat mit den tatsächlichen Behandlungskosten nichts zu tun. Systematisch ist das eine Summenversicherung, Severe Illness dagegen Krankheitskostenversicherung.

Diese Unterscheidung ist kein Sprachspiel. Sie bestimmt die Versicherungssparte und damit die Zulassungs- beziehungsweise Notifizierungsanforderung, die Kalkulationslogik, die steuerliche Behandlung und den Vertriebsweg. Ein Programm, das die beiden Begriffe im Konzept vermischt, notifiziert die falsche Sparte und merkt es beim ersten Leistungsfall.

Die ökonomische Signatur von Severe Illness ist ungewöhnlich und erklärt alles Weitere:

• sehr niedrige Frequenz — ein Bestand von 20.000 Leben erzeugt je nach Zielgruppe und Bedingungsliste eine Zahl von Fällen pro Jahr, die im zweistelligen Bereich liegt;
• sehr hohe Severity — Limite von einer bis zwei Millionen Euro oder US-Dollar je Erkrankung sind marktüblich, und einzelne Behandlungsverläufe können sie ausschöpfen;
• lange Behandlungsverläufe — eine onkologische Therapie läuft über Quartale, nicht über Tage;
• hohe Antiselektionsanfälligkeit — Menschen kaufen, wenn sie einen Verdacht haben.

Daraus folgt: Die Schadenquote eines einzelnen Jahres sagt fast nichts aus. Sie ist eine Funktion davon, ob im Beobachtungszeitraum zufällig zwei oder sieben Grossfälle eingetreten sind. Ein Programm, das auf Jahresschadenquoten gesteuert wird, wird falsch gesteuert.

Und der entscheidende konzeptionelle Punkt: Severe Illness wird typischerweise dort verkauft, wo der Zugang zu fortgeschrittener Versorgung begrenzt ist — in Wachstumsmärkten, bei Diaspora- und Expatriate-Zielgruppen, in Firmenbeständen in Regionen mit begrenzter onkologischer, kardiologischer oder Transplantationskapazität. Der Kunde kauft nicht primär Geld. Er kauft Zugang zu Behandlung. Das ist der Grund, warum das Netzwerk keine Serviceleistung ist, sondern die Substanz des Versprechens.

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2. Die Programmarchitektur in einem Bild

Ein tragfähiges Severe-Illness-Programm besteht aus sechs Rollen, die selten in einer Hand liegen:

Die drei Säulen dieses Beitrags — Rückversicherer, Netzwerk, Berichtswesen — schneiden quer durch diese Rollen. Sie sind deshalb die Stellen, an denen Verantwortung regelmässig zwischen Beteiligten verloren geht.

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3. Säule 1: Was der Rückversicherer leisten muss

In der Severe-Illness-Sparte ist der Rückversicherer nicht der Kapazitätslieferant am Ende der Kette. Er ist faktisch Mitentwickler des Produkts. Wer ihn als austauschbaren Anbieter behandelt und über Rate auswählt, verliert genau die Leistung, auf die es ankommt.

3.1 Struktur, nicht nur Kapazität

Die übliche Basis ist eine Quotenrückversicherung. Sie teilt Frequenz und Severity proportional, bringt Interessengleichlauf und gibt dem Erstversicherer Unterstützung über den gesamten Bestand. Darüber gehört ein Schadenexzedent je Risiko für den Einzelfalltail.

Was in Programmverhandlungen regelmässig vergessen wird und in den ersten Jahren den Unterschied macht: ein aggregierter Stop-Loss für die Anlaufphase. Solange der Bestand keine eigene Erfahrung hat, ist die Jahresvolatilität nicht kalkulierbar, sondern nur begrenzbar. Ein Programm, das im zweiten Jahr durch zwei ungünstige Grossfälle in die Diskussion gerät, verliert regelmässig den Vertriebspartner — nicht weil das Produkt falsch war, sondern weil niemand die Volatilität vorher eingepreist hat.

3.2 Preisbildung in einer datenarmen Sparte

Zum Start existiert keine eigene Erfahrung. Der Preis muss deshalb konstruiert werden aus Inzidenzdaten (Krebsregister, nationale und internationale Gesundheitsstatistik), Behandlungspfadkosten je Land und Zentrum und Inanspruchnahmeannahmen — denn nicht jeder diagnostizierte Versicherte reist zur Behandlung.

Die Prüffrage an den Rückversicherer lautet: Ist der Preis aus Inzidenz mal Pfadkosten mal Inanspruchnahme aufgebaut — oder ist es eine aufgeschlagene Critical-Illness-Rate? Das Zweite kommt häufiger vor, als man erwarten würde, und es ist systematisch falsch. CI-Inzidenz ist nicht gleich SI-Inanspruchnahme: Ein Teil der Diagnostizierten nimmt die Behandlungsleistung nicht in Anspruch, ein anderer Teil verursacht ein Vielfaches dessen, was eine Kapitalleistung gekostet hätte.

3.3 Bedingungsdefinitionen und Back-to-back-Wording

Der Rückversicherer sollte das Bedingungswerk mitverantworten — insbesondere die Definitionen der gedeckten Erkrankungen und der Auslösemomente. Dort liegen die späteren Streitfälle: Stadienabgrenzungen in der Onkologie, Abgrenzung von In-situ-Befunden, Definition eines Transplantationsereignisses, Behandlungsbeginn versus Diagnosezeitpunkt.

Und dann der Satz, der in dieser Sparte über die Bilanz entscheidet: Police und Rückversicherungsvertrag müssen deckungsgleich sein. Jede Leistung, die unter der Police geschuldet, unter dem Vertrag aber ausgeschlossen ist, trägt der Erstversicherer ungeschützt. Bei Einzelfällen im sechs- bis siebenstelligen Bereich ist eine einzige solche Lücke existenziell. Back-to-back-Wording ist keine Verhandlungsposition, sondern eine Voraussetzung.

3.4 Antiselektion

Severe Illness ist antiselektionsanfällig wie kaum eine andere Deckung. Die verfügbaren Instrumente:

• Wartezeiten — in der Onkologie regelmässig länger als in anderen Indikationsgruppen;
• Ausschluss von Vorerkrankungen und deren Folgen, mit klarer Definition des Erkennbarkeitsmassstabs;
• medizinische Risikoprüfung im Einzelgeschäft gegen Annahmeobligatorium mit Teilnahmequote im Gruppengeschäft;
• Mindestgruppengrösse und Mindestteilnahmequote — das wirksamste Instrument im Firmengeschäft;
• automatische Einbeziehung ganzer Belegschaften statt Wahlmöglichkeit.

Entscheidend ist, dass diese Anforderungen vor dem Vertriebsvertrag feststehen. Programme werden regelmässig mit einem Distributionspartner geschlossen, dessen Vertriebsmodell die vom Rückversicherer geforderte Teilnahmequote strukturell nicht erreichen kann. Das ist kein Vertriebsproblem, das sich später lösen lässt — es ist ein Konstruktionsfehler.

Dass der Markteintritt sinnvollerweise über Employee Benefits im Firmengeschäft beginnt und Retail und Affinity erst danach folgen, hat genau hier seinen Grund: Im Kollektiv sind Teilnahmequote und Risikomischung steuerbar, im Einzelgeschäft nicht.

3.5 Fortsetzung der Behandlung und Run-off

Die am häufigsten unterschätzte Position: Wer trägt eine laufende Behandlung, wenn der Vertrag endet, der Versicherte ausscheidet oder das Programm eingestellt wird?

Eine onkologische Therapie über achtzehn Monate überlebt jede Jahresvertragsperiode. Wenn die Police eine Fortsetzung der begonnenen Behandlung zusagt, der Rückversicherungsvertrag aber auf Clean-Cut-Basis endet, entsteht eine unfinanzierte Verbindlichkeit. Die Run-off-Regelung des Vertrags muss der Zusage der Police entsprechen — beide Seiten müssen denselben Zeitraum abdecken.

3.6 Was ein guter Rückversicherer zusätzlich mitbringt

Medizinische Underwriting-Unterstützung, Adjudikationskompetenz bei komplexen Einzelfällen, eigene oder Partnernetzwerke, Benchmarkdaten aus vergleichbaren Beständen. Dieser Beitrag ist in der Anlaufphase mehr wert als einige Punkte Provision.

Und ein Auswahlkriterium, das selten geprüft wird: Bleibt dieser Rückversicherer fünf Jahre auf dem Risiko? Ein Programm braucht diesen Zeitraum bis zur belastbaren Erfahrung. Appetitwechsel in Health-Sparten sind real. Die Frage ist nicht nur das Rating, sondern die Kontinuität im Segment.

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4. Säule 2: Was das Behandlungsnetzwerk leisten muss

4.1 Das Netzwerk ist das Produkt

Für einen Versicherten in einem Markt mit begrenzter onkologischer Kapazität lautet das Leistungsversprechen: „Sie werden in einem Zentrum behandelt, das diese Erkrankung behandeln kann." Ohne benannte, vertraglich gebundene und tatsächlich behandlungsfähige Zentren bleibt davon ein Zahlungsversprechen übrig — deutlich weniger wert, deutlich schwerer verkäuflich und im Leistungsfall deutlich schwerer einzulösen.

4.2 Tiefe statt Breite

Hier unterscheidet sich Severe Illness fundamental von Reise- oder iPMI-Netzwerken. Gebraucht wird nicht Flächendeckung, sondern Tiefe in wenigen Zentren für wenige Indikationsgruppen. Die Prüfkriterien:

• Indikationsspezifische Fähigkeit. Führt dieses Zentrum tatsächlich allogene Transplantationen durch? Verfügt es über die konkrete Therapieoption, die die Bedingungsliste verspricht?
• Fallzahl in der Indikation. Der Zusammenhang zwischen Fallzahl und Ergebnisqualität ist bei komplexer Chirurgie und Onkologie gut belegt. Fallzahl ist deshalb ein härteres Kriterium als jede Akkreditierung.
• Akkreditierung als Mindestschwelle, nicht als Nachweis — internationale Akkreditierung sagt etwas über Prozesse, wenig über Ergebnisse in der einzelnen Indikation.
• Aufnahmekapazität und Fristen für internationale Patienten. Ein Zentrum mit sechs Wochen Wartezeit für ausländische Patienten ist bei einer onkologischen Erstdiagnose kein Netzwerkpartner.
• International Patient Department. Sprache, Visaunterstützung, Befundübernahme, Angehörigenbetreuung.

4.3 Geografische Tiefung als Preisinstrument

Die übliche Architektur arbeitet mit drei Ebenen: Heimatmarkt, wo lokale Behandlungsfähigkeit besteht; regionale Hubs mit international anerkannten Zentren und deutlich günstigerer Kostenstruktur; globale Ebene für das, was regional nicht verfügbar ist, regelmässig sublimitiert oder an eine besondere Freigabe gebunden.

Der Kostenunterschied zwischen diesen Ebenen ist nicht prozentual, sondern um Grössenordnungen. Die Ebenenlogik ist deshalb kein Servicemerkmal, sondern das zentrale Preisinstrument des Produkts. Sie gehört ins Bedingungswerk, nicht in die Broschüre.

4.4 Episodenpreise statt Einzelleistungsabrechnung

Das wirksamste Einzelinstrument der Kostensteuerung in dieser Sparte: die Vereinbarung von Paket- oder Episodenpreisen je Behandlungsepisode statt Einzelleistungsabrechnung. Ein Episodenpreis begrenzt den Tail und macht den Fall kalkulierbar, bevor er eintritt.

Und er ist verhandelbar — gerade hier. Severe-Illness-Patienten sind für ein Zentrum hochwertige, planbare, international zahlende Aufnahmen mit gesicherter Kostenübernahme. Das ist die Ausgangslage, in der Zentren zu Paketpreisen bereit sind. Wer diese Verhandlung nicht führt, verschenkt den grössten verfügbaren Hebel.

4.5 Die Zweitmeinung als Tor

Eine strukturierte medizinische Zweitmeinung vor Behandlungsfreigabe leistet gleichzeitig dreierlei: Sie bestätigt die Diagnose — und Severe-Illness-Auslöser sind diagnosebasiert, Fehl- und Überdiagnosen sind real. Sie prüft den vorgeschlagenen Behandlungsplan gegen Leitlinien. Und sie steuert in das richtige Zentrum.

Damit ist sie zugleich das stärkste Qualitätsmerkmal im Vertrieb und die schärfste Kostenkontrolle. Wenige Instrumente im Versicherungsgeschäft sind gleichzeitig verkäuflich und wirksam. Dieses ist es.

4.6 Logistik, Zahlung und Vertrauen der Zentren

Grenzüberschreitende Behandlung schwerer Erkrankungen bedeutet Visa, Reise mit Begleitperson, Unterbringung, Transfers, Übersetzung, Befundkontinuität und Rückreise. Wenn diese Kette niemandem klar zugeordnet ist, landet sie im Callcenter des Versicherers — im schlechtesten Moment der Kundenbeziehung.

Und: Zentren nehmen internationale Patienten nicht auf ein Versprechen auf. Es braucht eine belastbare Kostenübernahmeerklärung, schnell ausgestellt und schnell bezahlt. Ein Zahler mit verlässlicher Abwicklung erhält bessere Paketpreise und schnellere Aufnahmetermine als einer, der hart verhandelt und spät zahlt. Zahlungsdisziplin ist auch hier ein Preisinstrument.

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5. Säule 3: Was das Berichtswesen leisten muss

5.1 Das Grundproblem: statistische Unsichtbarkeit

Ein Severe-Illness-Bestand erzeugt in den ersten Jahren zu wenige Fälle, um aussagekräftig zu sein. Schadenquoten der Monate 1 bis 24 sind Rauschen. Ein klassisches Quartalsbordereau mit Prämie, Zahlung und Reserve liefert in dieser Phase nichts, womit sich steuern liesse — und wenn es aussagekräftig wird, ist die Korrekturgelegenheit vorbei.

Das Berichtswesen muss deshalb auf Frühindikatoren ausgelegt sein, nicht auf Ergebnisrechnung.

5.2 Die Berichtsebenen

5.3 Drei Punkte, die den Unterschied machen

Erstens: Einzelfallreserven müssen medizinisch informiert sein. Ein IBNR-Faktor auf einen Bestand mit vierzig Schäden ist eine Schätzung ohne Grundlage. Jeder offene Fall sollte eine Einschätzung des erwarteten Gesamtaufwands aus der medizinischen Fallsteuerung tragen, fortgeschrieben mit dem Behandlungsverlauf. Der behandelnde Case Manager weiss, ob noch sechs oder achtzehn Monate Therapie bevorstehen. Kein Reservierungsmodell weiss das. Das ist die grösste einzelne Verbesserung, die die meisten Programme an ihrer Finanzberichterstattung vornehmen können.

Zweitens: Gemessen wird die Inzidenz gegen die Preisannahme, nicht die Schadenquote gegen das Budget. Die Schadenquote sagt, was passiert ist. Die Inzidenz je 1.000 Leben nach Indikationsgruppe sagt, ob das Preismodell stimmt — und sie stabilisiert sich deutlich früher. Wer im Jahr zwei feststellt, dass die Krebsinzidenz im Bestand um die Hälfte über der Annahme liegt, kann handeln. Wer im Jahr vier eine Schadenquote von 130 Prozent feststellt, kann nur noch verhandeln.

Drittens: Die Mischung der Neuzugänge ist der Antiselektionsalarm. Antiselektion zeigt sich in der Alters-, Geschlechts- und Geografiestruktur der Zugänge, lange bevor sie sich in Schäden zeigt. Dieser Bericht kostet fast nichts und wird fast nie geführt.

5.4 Berichtswesen ist eine Vertragsleistung

Wenn der Vertrag mit Netzbetreiber, TPA und Distributionspartner nicht feldgenau regelt, welche Daten in welchem Format und in welchem Takt zu liefern sind, bekommt der Risikoträger PDF-Berichte. Festzulegen sind vor dem Start:

• Datendefinitionen — Diagnosekodierung mindestens nach ICD-10, dazu eine vorab vereinbarte Zuordnung zu den Indikationsgruppen der Bedingungsliste; eindeutige Zentrums-IDs; Episodenabgrenzung;
• Format und Übertragungsweg, maschinenlesbar, nicht als Dokument;
• Takt und Fristen, mit Konsequenz bei Nichtlieferung;
• Datenhoheit — wem gehören die Schadendaten bei Vertragsende? Ohne diese Klausel verliert der Risikoträger beim Dienstleisterwechsel seine gesamte Erfahrungsbasis.

Ein Datenmodell nachträglich auf ein laufendes Programm zu setzen, ist teuer und bleibt in der Regel unvollständig.

Und ein Governance-Punkt: Risikoträger, Rückversicherer und Vertriebspartner müssen aus einem Berichtssatz lesen. Divergierende Zahlenwerke sind der zuverlässigste Weg, eine Verlängerungsverhandlung in eine Auseinandersetzung zu verwandeln.

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6. Wie die drei Säulen zusammenhängen

Sie sind nicht nebeneinander angeordnet, sondern voneinander abhängig:

• Der Rückversicherer definiert die Erkrankungen und Auslöser — damit steht fest, was das Netzwerk behandeln können muss.
• Die Netzwerkebenen und Episodenpreise bestimmen den Aufwand je Fall — damit steht die Grundlage des Preismodells und der Rückversicherungsstruktur.
• Das Berichtswesen erzeugt die Erfahrung — davon hängt ab, ob der Rückversicherer verlängert und zu welchem Preis, und damit, ob das Programm überlebt.

Der Kreis schliesst sich. Die Governance-Konsequenz ist unbequem, aber eindeutig: Eine Partei muss das Gesamtprogramm verantworten. Wenn Risikoträger, Rückversicherer, MGA, Netz und TPA jeweils ihren Ausschnitt optimieren, optimiert niemand das Programm. In der Praxis übernimmt diese Rolle der Programmmanager — vorausgesetzt, sein Mandat reicht über die Zeichnungsvollmacht hinaus.

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7. Zeitachse: wann ein Programm als tragfähig gilt

Die praktische Konsequenz: Alle kommerziellen Vereinbarungen — Rückversicherungsvertrag, Distributionsvertrag, Erwartungshaltung des Vertriebspartners, Zielsetzung eines Investors — müssen auf diesen Horizont gebaut sein. Ein Programm, dessen Beteiligte im Jahr zwei ein stabiles Ergebnis erwarten, wird im Jahr zwei auseinanderfallen, unabhängig von seiner Qualität.

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8. Acht Fehler, die Programme scheitern lassen

1. Critical-Illness-Denken auf Severe Illness angewandt. Kapitalleistungslogik und Behandlungskostenlogik sind nicht ineinander überführbar.
2. Police und Rückversicherungsvertrag nicht deckungsgleich. Jede Lücke trägt der Erstversicherer allein.
3. Netzwerk nach Grösse eingekauft statt nach Fallzahl in den gedeckten Indikationsgruppen.
4. Einzelleistungsabrechnung statt Episodenpreisen. Der Tail bleibt offen.
5. Keine Zweitmeinung als Freigabetor. Diagnose, Behandlungsplan und Zentrum bleiben ungeprüft.
6. Fortsetzung der Behandlung ohne Rückdeckung. Die Police verspricht länger, als der Vertrag trägt.
7. Berichtswesen als Finanzlieferung konzipiert statt als Steuerungsinstrument mit Frühindikatoren.
8. Reaktion auf die Schadenquote des ersten Jahres. Sie enthält keine verwertbare Information.

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9. Regulatorische Einordnung für den DACH-Raum

Für Programme mit deutschem oder österreichischem Bezug sind vier Punkte vorab zu klären:

• Sparte. Severe Illness ist Krankheitskostenversicherung, nicht Leben oder Unfall. Zulassung beziehungsweise Notifizierung müssen die richtige Sparte umfassen. Bei einem Critical-Illness-Baustein im selben Programm sind es zwei Sparten — und je nach Struktur zwei Rechtsträger.
• Nicht substitutiv. Severe Illness ersetzt den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz nicht und fällt damit regelmässig nicht unter das Regime der substitutiven Krankenversicherung nach § 146 VAG. Diese Einordnung sollte dokumentiert und nicht unterstellt werden, insbesondere bei Zielgruppen ohne gesetzliche Absicherung.
• Produktfreigabeverfahren. Das Verfahren nach § 23 Abs. 1a VAG ist bei einem auslöserbasierten Produkt mit Erkrankungsliste substanziell: Zielmarktdefinition, negativer Zielmarkt und Vertriebsstrategie müssen abbilden, für wen eine an Wartezeiten und Vorerkrankungsausschlüsse gebundene Deckung geeignet ist.
• Datenschutz. Diagnosedaten sind besondere Kategorien nach Art. 9 DSGVO. Ein Programm mit Zentren und Zweitmeinungsanbietern ausserhalb der EU erfordert Auftragsverarbeitung, geeignete Garantien und ein dokumentiertes Transfer Impact Assessment — und eine saubere Trennung zwischen medizinischer und administrativer Verarbeitung.

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10. Ausblick: Der Kostendruck kommt aus der Therapie

Eine strukturelle Entwicklung, die jedes Severe-Illness-Programm in den kommenden Jahren betrifft: Der Aufwand je Fall steigt nicht durch Preissteigerung im Krankenhaus, sondern durch neue Therapieoptionen. Zell- und Gentherapien sowie zielgerichtete onkologische Wirkstoffe verschieben die Obergrenze dessen, was eine einzelne Behandlungsepisode kosten kann, erheblich nach oben.

Parallel entsteht auf EU-Ebene ein gemeinsamer Bewertungsrahmen: Die EU-HTA-Verordnung (EU) 2021/2282 gilt seit dem 12. Januar 2025 und erfasst zunächst neue onkologische Wirkstoffe und Arzneimittel für neuartige Therapien; ab 2026 kommen ausgewählte Hochrisiko-Medizinprodukte hinzu, ab 2028 Arzneimittel für seltene Leiden und ab 2030 alle neu zugelassenen Arzneimittel. Die gemeinsame klinische Bewertung ersetzt keine nationalen Erstattungsentscheidungen, verändert aber die Evidenzlage, auf deren Grundlage Kostenträger über neue Therapien entscheiden.

Für die Programmgestaltung folgt daraus dreierlei: Limite und Sublimite müssen die neue Kostendimension abbilden, statt sie unbegrenzt zu absorbieren. Die Bedingungsliste braucht eine definierte Regel für den Umgang mit neuen Therapieformen. Und die Netzverträge sollten Episodenpreise auch für Hochkostentherapien vorsehen, statt sie als Ausnahme offen zu lassen.

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Häufige Fragen

Zum Autor

Frank Reuter entwickelt und begleitet Severe-Illness-Programme in mehreren Märkten — von der Produktarchitektur über Rückversicherungs- und Netzwerkstruktur bis zur Abwicklung. Weitere Schwerpunkte: internationale Krankenversicherung (iPMI), Leistungsabwicklung und Kostensteuerung, Markteintritt in der DACH-Region sowie M&A im Gesundheits- und Versicherungssektor. Er ist Broker in Charge nach § 34d GewO, Prokurist und Geschäftsführer in mehreren internationalen Versicherungs- und Assistance-Strukturen und übernimmt Interim-Mandate auf Geschäftsführungsebene.

Reuter Consulting, München · frank.reuter@reuterconsulting.com

Aus dieser Serie: Themenseite Severe Illness · Markteintritt DACH für ausländische Personenversicherer · Kostensteuerung bei Behandlungskosten im Ausland

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Dieser Beitrag gibt den Stand September 2026 wieder und dient der allgemeinen Information. Er ersetzt keine rechtliche, aktuarielle oder medizinische Beratung im Einzelfall.